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儿童康复
  早期干预是听障儿童融入社会主流的关键  
 
发表时间:2012-05-21 14:04
来源:语训中心 张少尼
 
 
    [摘要] 听障儿童康复的关键是对听障儿童积极地采取早期干预的措施,应用先进的技术手段进行早期诊断,及早进行听力补偿和听力重建,并采取科学的教学方法,对听障儿童进行早语言康复训练,从而使厅长儿童能够融主流社会,降低沟通障碍,与健听儿童一样接受普通教育。

    上世纪80年代中期以来,我国听障儿童语言康复工作不断得到重视,己发展成为融听力医学、特殊教育、语言康复为一体的新型综合性学科,20多万听障儿童通过有效的早期干预和语言康复训练,走出无声世界,学会说话。通过5年的学习和实践结合,我感觉听障儿童能较好的融入主流社会的关键在于各学科能够应用领先的听力技术、先进的教学理念和独特的语训方法,对听障儿童进行早期干预。

    一、 领先的测听技术  规范的侧听程序

    听力检测的方法有主观侧听法和可观测听法,主观侧听法事一句受试者对刺激声信号作出主观的判断,并作出某种行为反应,包括音叉测听、行为观察侧听、视觉强化测听、游戏测听、纯音测听、言语测听等,但其听阈的准确性受到受试者主观意识及行为配合的影响,因此检查者的测试方法和测试技巧就显得更为重要;耳声发射、脑干电反应测听及声导抗测试属于客观测听法,它无需受试者的行为配合,不受主观意识的影响,其结果可观可靠。但婴儿客观听力检测是不能替代婴儿行为测听的。必须两者结合,综合判断,才能得出结论。

    早期发现听力障碍的最好方法是听力检测。只有早期发现才能对聋儿进行有效的听力补偿和听力重建,才能使他们得到早期的听觉言语训练和康复,才能使他们尽早的回归主流社会。但由于婴幼儿具有无意注意占优势,并且注意的稳定性较差、惧生、惧怕等特点,听障儿童这个特点尤为显著。因此,对婴幼儿的听力评估是有一定难度的,越小的孩子难度越大。 

    对于不同年龄的孩子要采用不同的检测方法,一般采用的是组合测试法,如声导抗测试+纯音测听(PTA)+游戏测听(PA);声导抗测试+行为观察测听(BOA)(同事配有声级计)+视觉强化测听(VRA)等前一种对年龄较长的孩子,仍然不能做出判断,则再做其他检查(如听性脑干反应ABR)。一般测试流程为:病史采集(与家长交流)—电耳镜检查—声导抗测试—PTA—PA(或声场、VRA、BOA)—告知家长检查结果集下一步治疗方案。

    此外,在对婴幼儿进行纯音或听阈测试时,由于婴幼儿有意注意时间短暂,因此可以只选择中、高、低(1000HZ、4000HZ、250HZ)三个频率点测试,以快速准确获得婴幼儿听阈,从而可以预估婴幼儿的听力图。

    二、 有效的听力补救  科学的进行评估

    在确诊儿童有听力障碍后,积极地给予相应的再起干预,其目的是最大程度的降低听力障碍所倒是的不良后果。因此根据儿童的不停听力损失类别,开展有效的听力补偿,并实施科学的补救后的评估,是实现语言康复成功的前提。对聋儿开展早期听力干预的主要措施有助听器和人工耳蜗。

    (一)听力补偿

    1.助听器佩戴

    助听器是用来补偿听障人士的残余听力、帮助他们聆听声音的助听放大设备,助听器不能改变或改善耳聋的任何病理性特性,更不能治愈耳聋,只能在一定条件下改善其交流能力。因此给耳聋选择助听器就显得尤为重要。

    佩戴助听器的基本流程为:病史采集—听力测试—获取听力图—真耳分析—预选助听器种类及挺杆特性—语言测试—定制耳膜。

    在获得了获得了准确的听力图后,还要对病人进行言语测试,根据言语接受阈、言语识别阈,选配合适的助听器,使得佩戴助听器后不仅能听得见、听得清,也能听得懂,体现出佩戴助听器的使用价值。

    2.助听效果评估

    经过助听器的佩戴后使得患者的听力得到了改善,通过一定的测试评估手段,可以了解患者听后的听力和理解语言的改善情况,同事还可以进行相应的调整,其最终达到的目的是满足患者的交流需求和心理社会需求。评估所采用的方法除了真耳测试、言语测试、问卷测试、听觉整合量表等方法外,还可以用香蕉图评估法。香蕉图是一种以听力级水平建立的声场测听评估助听效果的标准之一,声场测听评估法也称音频补偿法,测试时将非测试的助听器关闭并用耳塞掩蔽,测试音用啭音窄带噪声,测试的听阈结果与正常人言语语音小教徒比较。在言语频率范围内香蕉图的最下缘不超过60dB。进行助听效果评估时,其有助听阈在香蕉图内最佳。

    用香蕉图来评估助听器后的效果只能说明,(1)根据助听听阈,哪些音位可以听到,哪些音位不能听到;(2)助听听阈值只代表对声音的察觉,而不代表对言语的识别。

    (二)听力重建

    1.人工耳蜗直入手术前的评估

    人工耳蜗是一种为重度、极重度或全聋的人士回复或获得听力的一种电子装置,这种装置能把声音信号转变为电信号直接刺激听神经纤维,通过螺旋神经节细胞传至中枢,从而产生听觉。

    在香港,儿童人工耳蜗输入前都必须经过严格的评估,这需要由植入小组专业人员包括耳科医生、听理学家、言语治疗师、工程师、心理学家、神经科医生、聋儿教师及社工共同来完成。由耳科医生来负责决定该儿童是否适合接受人工耳蜗手术,听力学家主要负责患儿术前的听力测试及病例的筛选、术后人工耳蜗设备的调试,言语治疗师主要负责术前的言语的评估及术后的言语治疗,工程师负责维修疼工耳蜗设备出现的故障,心理学家负责解决患儿出现的心理方面的问题,神经科医生负责家族病的调查、手术后出现的并发症的治疗,沪市负责患儿术前、术后的护理及指导,聋儿教师负责对术后儿童进行早期训练,社工则参与各领域的工作。在确定莫儿童需要做人工耳蜗手术后,专业组的成员各司其职,共同讨论,制定严密的计划,以确保手术安全、有效。

    我曾经观摩了一例人工耳蜗术前言语评估:女童,四岁,去诊室的目的是警醒人工耳蜗术前言语评估,该儿童一岁时诊断为双耳感应神经性聋,平均听力损失为105dB,确诊后即给予双耳佩戴助听器,并一直在语训中心进行言语康复,因效果不理想,高频音如带“S”的音听不清楚,而且影响了语言的发展,自05年开始考虑做人工耳蜗,在言语治疗中心,言语治疗师首先对家长进行了病史的采集,包括孩子的听力情况、佩戴助听器的情况、语言发育的情况、在哪些中心做过评估等;然后根据儿童的年龄特点,做了相应的测试,测试内容有:1、交流能力测试;2、智力测试(包括数字测试);3、听能测试(林氏六音、声母、韵母、高低音、字、词语、句子等);4、说话能力测试(包括模仿发音,如模仿发声母、韵母、声调、字、词、句等);5、理解能力测试(字、词、句);6、声音游戏测试;7、构音测试;8、自然互动测试(孩子与家长互动)等。

    通过以上综合评定,记录下测试结果,显示了该儿童现阶段的语言发展与实际年龄语言水平有差异,发现该儿童由于听力障碍,导致了语言发育迟缓,其目前的言语水平相当于三岁的儿童,植入人工耳蜗有助于她的语言发展。

    2. 人工耳蜗植入后的言语治疗

    在言语治疗师,我们观看了言语治疗师为两例人工耳蜗植入后的儿童进行了言语治疗的全过程,治疗前,言语治疗师先对两孩子前期治疗效果进行了评估,然后对本次的治疗计划进行修正补充,通过游戏的方式对他们进行听能的训练(发音、字、词、句、执行口头命令等)、说话的训练(字、词、句、命名、画面说明),复述训练(词、句),专注力的训练(如用吹蜡烛的游戏来控制他的注意力,同事还可以起到训练控制气流的作用),矫正孩子的发音,最后根据本次治疗的效果,制定或修改下一期的训练目标。

    3.人工耳蜗植入后的效果评估

    经过人工耳蜗手术后,使得患者的听力得到了重建,其术后的效果除可以通过听觉整合量表、问卷、言语进行评估外,还可以通过声场来进行声音察觉检查,其期望的听阈值一般在30—40dB声强级即可,成一直线,阈值过低过过高都不适宜,阈值过低会使信噪比下降,而降低了言语的识别率,导致聆听困难;但阈值超过了60dB声强级,则要对机器进行重新调试。

    在对听障儿童做出明确诊断后,应尽早对其进行听力补偿或重建,其重要性在于,由于听觉障碍可引发语言的二次障碍,并且听觉障碍和语言的发育有临界期,如果在早期能够充分挖掘出儿童的残余听力,并及时给予必要的补偿或听力重建,利用大脑言语中枢尚未完全定势的条件,对聋童进行早期语言康复训练,从而形成从听觉途径接受信息、、利用信息和习得语言的能力,就可以使语言的发展障碍减少到最低的程度。但从事这项工作要一劳永逸,尤其对儿童的助听技术其要求也是相当高的,要按一定的验配程序进行。其验配结果是使聋童不仅要听得见,还要听的懂,为学习语言做好必要的准备。在不能通过助听器来改善或提高言语分辨能力,严重影响孩子学习、生活、社交时,人工耳蜗则能给聋童获得听觉的能力。但术前不需经过严格的听力、语言、交流能力的评估,术后定期行设备的调试和训练。

    早期干预是非常必要的,它不仅能促进聋儿的听觉和语言的发展,而且对提高聋儿的整体素质有相当的作用。当然,这只是良好的开端,并不意味这些聋童已经达到最终的康复目标。因为只有当聋儿能够比较自由地运用语言与他人交往,具备在主流社会中与健听人竞争的能力,才算得上康复成功。
 
     
 
     
 
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